近年來(lái),河源市醫(yī)保局按照廣東省委、省政府部署,在廣東省醫(yī)保局的指導(dǎo)下,通過(guò)打好四個(gè)“組合拳”,亮出監(jiān)管長(zhǎng)劍,樹(shù)立監(jiān)管權(quán)威,全面打擊欺詐騙保行為,醫(yī)保基金監(jiān)管步入了健康發(fā)展的“快車(chē)道”,初步形成“不愿騙、不敢騙、不能騙”的醫(yī)療保障監(jiān)管生態(tài),打造醫(yī)保基金監(jiān)管的“河源樣板”。
善于破局打好體制機(jī)制“改革拳”
一是選優(yōu)配強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子。河源市委、市政府精選政治堅(jiān)定、善于破局、勇于擔(dān)當(dāng)?shù)母母镄皖I(lǐng)導(dǎo)干部來(lái)充實(shí)河源市醫(yī)保局班子。二是深化監(jiān)管體制機(jī)制改革。全力推動(dòng)河源市率先在廣東省開(kāi)展醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)改革試點(diǎn)和國(guó)家參保人員個(gè)人信息查詢(xún)及授權(quán)使用管理服務(wù)試點(diǎn)。深入推進(jìn)國(guó)家區(qū)域點(diǎn)數(shù)法試點(diǎn)改革(DIP)和緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式綜合改革試點(diǎn),提高醫(yī)保基金使用效率。目前各項(xiàng)試點(diǎn)改革工作有序推進(jìn)。三是設(shè)置強(qiáng)化專(zhuān)門(mén)執(zhí)法機(jī)構(gòu)。在市、縣醫(yī)保行政主管部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別設(shè)立了醫(yī)保基金監(jiān)管和基金稽查部門(mén)。四是成立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市、縣成立醫(yī)保管理中心,全面同步承接醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù),并率先在廣東省上線運(yùn)用國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)。
敢于亮劍打好規(guī)范“整治拳”
河源市醫(yī)保局堅(jiān)持“全面查、交叉查、駐點(diǎn)查、重點(diǎn)查”,以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,進(jìn)一步整頓和規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療行為,取得了階段性成效。通過(guò)變上門(mén)執(zhí)法為送政策上門(mén),打響醫(yī)保基金監(jiān)管“第一槍”。通過(guò)到江門(mén)、東莞市開(kāi)展飛行檢查、交叉檢查,“老人帶新人”等方式,提高醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍綜合能力素質(zhì),練就醫(yī)保基金監(jiān)管的“火眼金睛”。依托智能審核系統(tǒng),河源市醫(yī)保局有針對(duì)性地對(duì)照篩查出來(lái)的數(shù)據(jù)“順藤摸瓜”,在全市范圍開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治、自查自糾、“清零行動(dòng)”和“三假”專(zhuān)項(xiàng)治理等。2019年以來(lái),河源市醫(yī)保局共查處醫(yī)院38家,停業(yè)整頓醫(yī)院3家,罰款金額873.09萬(wàn)元。共有85家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)申請(qǐng)退回違規(guī)使用醫(yī)保基金1857.94萬(wàn)元。
精于聯(lián)合打好齊抓“共管拳”
由河源市政府牽頭構(gòu)建多部門(mén)聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制。一是實(shí)施聯(lián)合監(jiān)管。逐步建立了由政府主導(dǎo),醫(yī)保部門(mén)牽頭,公安、司法、財(cái)政、衛(wèi)健、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)共同實(shí)施的聯(lián)合監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制,為嚴(yán)監(jiān)管、堵漏洞提供了路徑。二是實(shí)行聯(lián)合懲戒。將醫(yī)保基金監(jiān)管對(duì)象納入社會(huì)信用體系,配套建立醫(yī)保基金監(jiān)管“黑名單”制度,實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)、跨行業(yè)、跨領(lǐng)域聯(lián)合懲戒。三是加強(qiáng)共管聯(lián)辦。通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式引入商保機(jī)構(gòu)參與監(jiān)管機(jī)制,推動(dòng)形成部門(mén)共管、商保機(jī)構(gòu)聯(lián)辦的“共管聯(lián)辦”長(zhǎng)效機(jī)制,實(shí)現(xiàn)監(jiān)管能力水平提升、醫(yī)保基金安全高效運(yùn)行。四是強(qiáng)化行刑銜接。完善行政執(zhí)法和刑事司法銜接程序,實(shí)行“一案雙查”,提高違法案件查辦實(shí)效。
勇于揭短打好失信“懲戒拳”
建立健全褒揚(yáng)誠(chéng)信、懲戒失信的醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制,大力推動(dòng)誠(chéng)信河源建設(shè)。一是主動(dòng)曝光。對(duì)2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了實(shí)名曝光。二是主動(dòng)公開(kāi)。全面推行“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管,依法向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)保基金監(jiān)管信息。基本建立健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法信息公示、全過(guò)程記錄、法制審核、集體審議等工作制度。三是獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)。河源市醫(yī)保局出臺(tái)了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法,激發(fā)了全社會(huì)參與醫(yī)保基金監(jiān)管的內(nèi)生動(dòng)力。據(jù)統(tǒng)計(jì),2020年接到的舉報(bào)線索同比2019年增加了4倍,追回違規(guī)醫(yī)保基金479.90萬(wàn)元。(記者/于艷彬 通訊員/粵醫(yī)保)
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